CONTRATO DE SEGURO: Inaplicación del baremo contenido en la póliza y que gradúa la invalidez, al no haber sido aceptado expresamente por el asegurado.

Sentencia de la Audiencia Provincial de Murcia de 13 de Octubre de 2004. Ponente: Ilma. Sra. Dª. María Pilar Alonso Saura

FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO.- La parte demandada mediante el recurso de apelación que ha interpuesto contra la sentencia dictada en primera instancia, admitiendo la existencia del contrato de seguro complementario de accidentes individuales, que cubre, entre otras, la contingencia de invalidez permanente, la producción del accidente, y las secuelas que se recogen en la resolución del INSS, reitera la oposición que formuló en primera instancia en el sentido de que para la calificación de la invalidez y establecimiento de la indemnización ha de estarse a lo dispuesto en el contrato de seguro y no a lo que puedan prever las normas de la Seguridad Social, y que la situación de incapacidad total del demandante para su profesión habitual, ha de ser indemnizada, conforme a los baremos establecidos en la póliza, que alega asciende al 15% del capital asegurado, añadiendo que en la sentencia apelada se confunden los límites pactados en el contrato de seguro a los que se refiere la definición legal (art. 1 L.C.S ) con las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado, calificando como tal el baremo o capital a indemnizar que se establece en la póliza por cada secuela, en definitiva, su cobertura, destacando que el riesgo, la cobertura, y la suma asegurada son los elementos esenciales del contrato, y que la sentencia apelada considera que el capital asegurado es la cobertura del riesgo, cuando en definitiva es el capital máximo indemnizatorio por siniestro, agregando, finalmente, que de no estar conforme el asegurado con la indemnización propuesta procedería la determinación del grado de invalidez por la decisión de peritos médicos, en la forma imperativa, exclusiva y excluyente como condición previa al procedimiento judicial que establece le artículo 38 L.C.S., interesando la absolución de la pretensión indemnizatoria deducida, sin perjuicio de que el demandante, de no aceptar la indemnización ofertada acuda al procedimiento que establece el artículo 104 L.C.S., con expresa condena en las costas de la instancia.

La parte demandada opone, en síntesis, la corrección de la sentencia apelada en el sentido de que la aplicación porcentual del baremo constituye una limitación de los derechos del asegurado, y por tanto procede su aceptación expresa por parte de éste, al implicar que se transmuta la contingencia asegurada en las condiciones particulares de invalidez permanente, por una aplicación fragmentada y parcial de las lesiones causantes de la misma, con la finalidad de reducir la aseguradora el ámbito protector de la póliza, considerando que el evento objeto de cobertura es la incapacidad permanente del asegurado, tratándose de una secuela única y total, no pudiendo prevalecer las definiciones limitadoras de la cobertura frente al concepto de incapacidad plena que figura en la Ley General de la Seguridad Social.

SEGUNDO.- Reproducida, en definitiva, en esta alzada la controversia en los términos en que queda delimitada en la primera instancia, para su resolución es preciso verificar una interpretación del contrato de seguro cuya efectividad se pretende -fecha efecto 1-2-86-, en el que consta como capital asegurado por invalidez permanente 20.000 pesetas, definiéndose ésta en sus condiciones generales como la pérdida o impotencia funcional de miembros en órganos del asegurado que se manifieste en el plazo de un año desde la cobertura del accidente y cuya recuperación no sea previsible de acuerdo con el dictamen de peritos médicos nombrados conforme se indica en el artículo 8 apartado 3.3, situación que concurre en el demandante, que padece las limitaciones orgánicas y funcionales que se expresan en la demanda de conformidad con el dictamen propuesto del Equipo de Valoración de Incapacidades de la Dirección Provincial del INSS, habiéndole sido reconocida una incapacidad permanente total para su profesión habitual.

TERCERO.- Partiendo de lo expuesto anteriormente, y de que la aplicación del baremo que opone la parte demandada supondría una graduación de la invalidez permanente que no resulta de la definición que se recoge en el contrato, ni coincide con la significación usual que corresponde a dicha situación, en concordancia con las normas de orden laboral y de Seguridad Social, ha de concluirse que la aplicación del baremo de porcentajes y condiciones, que se alega por la demandada, supone una limitación de los derechos del asegurado con repercusión en el capital asegurado, sin que conste la aceptación por parte del mismo y cuanto menos suscita dudas en la interpretación del contrato, que han de ser resueltas a favor de éste (artículo 1285 del Código Civil) por lo que ha de desestimarse el recurso de apelación interpuesto, sin que sea obstáculo para ello el hecho de que no se hubiese acudido a la tramitación prevista en el artículo 38 de la L.C.S., toda vez que la disconformidad del actor no radica en el grado de invalidez, sino en la interpretación que se efectúa del contrato.

CUARTO.- El actor ha interpuesto igualmente recurso de apelación contra la sentencia dictada en primera instancia concretado al pronunciamiento que efectúa sobre el pago de intereses con base en síntesis, en que el impago por la aseguradora no es justificado, al menos desde la fecha de la interpelación extrajudicial en que tuvo conocimiento del siniestro y sus consecuencias, y pudo cumplir su obligación de indemnizar al menos en la cantidad que hubiera considerado aplicable, sin que en ningún momento haya ofrecido al asegurado cantidad alguna, como tampoco ha procedido a su consignación, por lo que interesa que se condene a la demandada al pago del interés del artículo 20 L.C.S. a partir del día 24 de febrero de 2000, que alega no podrá ser inferior al 20 % al haber transcurrido más de dos años, pretensión a la que se opone la demandada, argumentando, sintéticamente que correspondía al asegurado demandante comunicar la aceptación o disconformidad con la propuesta de indemnización que le fue formulada mediante carta fecha el día 11-1-2001, para iniciar los trámites establecidos en el artículo 38 de la Ley de Contrato de Seguro, y que si no realizó el pago fue debido exclusivamente al silencio del propio demandante, invocando la previsión contenida en el artículo 20.8 de la L.C.S., que establece que no habrá lugar a la indemnización por mora del asegurador cuando la satisfacción de la indemnización o de pago del importe mínimo está justificada o que no le sea imputable, señalando igualmente la justificación de la no satisfacción de la indemnización pretendida, oposición que se ha de estimar, ya que es de apreciar causa justificada o no imputable a la aseguradora en cuanto al impago de la cantidad que ésta admite como debida, pues no cabe desconocer que conforme resulta de las propias alegaciones de la demanda, aquella con fecha 11 de enero de 2001, contestó a la reclamación extrajudicial del actor comunicándole que le correspondía un 15% del capital contratado en la póliza, sin que éste formulase reclamación alguna hasta la presentación de la demandada el día 15 de diciembre de 2003, siendo así que la comunicación de su no aceptación resulta relevante en orden a la actuación de la aseguradora y consiguiente apreciación de mora, atendiendo a las previsiones contenidas en el artículo 38 de la L.C.S. cuya aplicación en principio ésta no debía necesariamente excluir, al no constar exteriorizadas con anterioridad a la demanda las razones de la disconformidad del actor, que según se ha expresado ha quedado concretadas a la interpretación del contrato.

QUINTO.- Procede imponer a las partes apelantes las costas causadas por sus respectivos recursos de apelación (artículo 398 de la L.E. Civil).

Vistos los artículos de general y especial aplicación.

FALLAMOS

Que desestimando los recursos de apelación interpuestos por los Procuradores D. Pedro Arcas Barnes y D. Alfonso Canales Valera, en nombre y representación de D. Jesús María, y Ocaso Sociedad Anónima, Compañía de Seguros y Reaseguros, contra la sentencia dictada el día cinco de marzo de 2004, por el Juzgado de Primera Instancia núm. 4 de Lorca, en autos de Juicio Verbal núm. 559/03, debemos confirmar y confirmamos la misma, imponiendo a los apelantes las costas causadas por su respectivo recurso.

Así, por esta nuestra sentencia, la pronunciamos, mandamos y firmamos.